民政局:

经我单位研究决定，设置一所养老机构/居家社区养老服务机构， 该机构备案信息如下:

名称：

地址：

法人登记机关：

统一社会信用代码：

法定代表人(主要负责人)：

公民身份号码：

服务范围：

服务场所性质：自有/租赁

养老床位数量：

服务设施面积：建筑面积：       占地面积：

联系人:                联系方式:

请予以备案。

备案单位:     (章)

年   月   日