为深入贯彻落实沙湾市委、市政府关于法治政府建设和优化营商环境的工作部署，规范医疗保障领域行政执法行为，结合我局“扫码入企”工作推进实际，现制定本计划。

一、总体思路

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，严格落实《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，立足医疗保障领域执法职能，将“扫码入企”作为提升执法效能、优化营商环境的重要抓手，统筹推进行政检查、行政处罚、行政许可等执法工作，着力构建规范、精准、高效的行政执法体系，切实维护医保基金安全和群众合法权益，为沙湾市医疗保障事业高质量发展提供坚实法治保障。

二、主要目标

执法效能稳步提升：全年完成对92家定点医药机构的行政检查全覆盖，日常检查、专项检查、个案检查精准衔接，行政检查发现问题整改率达100%；行政处罚案件办理规范率、按时办结率均达100%。

“扫码入企”全面深化：2026年实现全市定点医药机构检查“扫码入企”全覆盖，通过数字化手段实现执法信息一键采集、监管数据实时分析、问题线索快速响应，推动执法模式从“线下巡查”向“线上+线下”融合转型。

营商环境持续优化：推行“无事不扰、有事即办”的柔性执法理念，对守法经营的定点医药机构减少检查频次，对存在风险隐患的主体精准监管。

法治建设扎实推进：全局执法人员法治培训覆盖率达100%，执法全过程记录、重大执法决定法制审核落实率达100%，年内无重大行政执法过错责任事件。

三、重点任务

（一）精准推进行政检查工作

全覆盖日常检查：2026年1月至12月，对全市92家定点医药机构开展“全覆盖”现场检查，检查频次上限1次，重点核查医保基金使用合规性、医药服务行为规范性，对照《医疗保障基金使用监督管理条例》逐项排查违规风险点。

靶向性专项检查：聚焦群众反映强烈的“挂床住院、过度诊疗、串换药品”等突出问题及上级医保部门、相关行业推送的涉及违规使用医保基金的疑点数据，联合卫健、市场监管等部门开展跨部门专项检查，频次依据问题情况确定，对问题多发的领域和机构进行重点整治。

动态化个案检查：对医保基金异常数据、投诉举报线索及时开展个案检查，做到“线索即收、核查即办”。

（二）规范开展行政处罚工作

严格案件查办流程：按照“线索核查—立案调查—法制审核—集体讨论—决定送达—执行跟踪”流程规范办案，对检查发现的违规行为，依法依规作出行政处罚，坚决杜绝“人情案、关系案”。

推行柔性执法方式：对首次发生、情节轻微且及时整改的违规行为，运用告诫、约谈等非强制执法手段；对恶意欺诈骗保、屡查屡犯的机构，依法从严从重处罚，强化震慑效应。

强化行刑衔接机制：对涉嫌犯罪的医保基金诈骗案件，及时移送公安机关处理，形成“打击欺诈骗保”的高压态势。

（三）全面开展“扫码入企”执法工作

根据司法局对行政检查工作的要求，2026年全面实施“扫码入企”检查工作。

四、保障措施

强化队伍建设：每季度组织1次执法人员法治培训，重点学习新修订的医保领域法律法规和数字化执法技能；及时参加市司法局组织的案卷评查，提升执法人员的业务能力和办案水平。

健全协作机制：加强与市委依法治市办、司法局的沟通对接，定期汇报行政执法工作进展；深化与卫健、公安、市监等部门的联动协作，年内召开2次跨部门联席会议，形成执法合力。

强化宣传引导：通过“沙湾医保”微信公众号、定点医药机构宣传栏等渠道，宣传医保执法政策和“扫码入企”工作成效。

                                                                                                                                      沙湾市医疗保障局

                                                                                                                                           2026年3月2日