附件1

地区级示范家庭农场申报表

家庭农场名称
农场主基本情况	姓 名	出生日期	性别	住 址	联系方式
身份证号
文化程度
家庭人口数
家庭劳动力数
雇工人数
家庭农场地址
注册登记时间
上年底固定资产总额（万元）
自有家庭承包地面积（亩）
流转土地面积（亩）
流转土地涉及农户数（户）
土地流转起止年限
经营种类	□粮食作物 □经济作物 □林果业 □养殖业 □种养综合 □其他
种植（养殖）品种
种植（养殖）数量（亩、头、只等）
上年度家庭农场总收入（万元）
上年度家庭农场净利润（万元）
注册商标名称
产品、产地认证名称
家庭农场或农场主受过县级以上表彰情况
家庭农场生产经营概况
农场主意见

对所提供申报材料及数据真实准确性负责，特此申报。

农场主签字：

年 月 日
县（市）农业农村局意见

（单位盖章）

年 月 日
地区农业农村局意见	（单位盖章）

年 月 日

附件2

县级示范家庭农场申报表

家庭农场名称
农场主基本情况	姓 名	出生日期	性别	住 址	联系方式
身份证号
文化程度
家庭人口数
家庭劳动力数
雇工人数
家庭农场地址
注册登记时间
上年底固定资产总额（万元）
自有家庭承包地面积（亩）
流转土地面积（亩）
流转土地涉及农户数（户）
土地流转起止年限
经营种类	□粮食作物 □经济作物 □林果业 □养殖业 □种养综合 □其他
种植（养殖）品种
种植（养殖）数量（亩、头、只等）
上年度家庭农场总收入（万元）
上年度家庭农场净利润（万元）
注册商标名称
产品、产地认证名称
家庭农场或农场主受过县级以上表彰情况
家庭农场生产经营概况
农场主意见

对所提供申报材料及数据真实准确性负责，特此申报。

农场主签字：

年 月 日
乡（镇）意见

（单位盖章）

年 月 日
县（市）农业农村局意见	（单位盖章）

年 月 日

附件3

农民合作社示范社申请表

基本情况

合作社

全称
详细地址	邮编
法人代表	工商登记时间	联系电话
法人代表

身份
成员人数(户)	农民成员(%)	单位成员（团体会员）(个)
合作社总资产

（万元）	注册资金	出资总额 (万元)	出资人数
农民成员出资

（万元）	货币出资 （万元）	最高出资 （万元）
单位成员出资

（万元）	非货币出资（万元）	最低出资 （万元）
上年经营收入

（万元）	上年成员人均纯收入（万元）	比当地非成员人均纯收入增幅（%）
获得扶持

资金	扶持资金来自何级、何单位
参加国家或自治区组织的培训情况
主导产业/产品
农作物

种植	面积（亩）
林果业 种植面积、产量（亩、吨）	面积（亩）
畜禽出栏总量

（头、只）
产量（吨）
产量（吨）
水产养殖	面积（亩）
农机拥有量（台、套）	农产品加工贮藏及其它
产量（吨）
统一购买	购买投入品金额

（万元）	统一购买率 (%)
统一销售成员产品(服务)	统售金额

（万元）	统一作业服务总面积（亩）	统一销售（服 务）率（%）
统售途径	批发市场 % 零售 % 龙头企业订单 % 超市 %
盈余分配	上年度实现盈余总额（元）	公积金 % 公益金 %

风险金 %
上年度可分配盈余总额（元）	按交易量（额）比例返还 %

按出资额及公积金份额返还 %
品牌建设	注册商标 名称	产品、产地

认证名称
标准化生产率%
其它获奖或认证情况
生产经营概况
农民合作社

意 见

本合作社对以上内容的真实性和准确性负责，特此申报。

法定代表人签名： 单位盖章：

年 月 日
乡（镇）意见

（盖章）

年 月 日
县（市、区）农业

农村部门意见	（盖章）

年 月 日
地（州、市）农业

农村部门意见	（盖章）

年 月 日